A Importância da Triagem Fetal
15/07/2009
Anormalidades cromossômicas afetam 1 em cada 200 recém-nascidos. Em testes de diagnóstico, um resultado positivo quase sempre significa que o paciente tem a doença ou uma condição clínica indicada pelo teste. Em testes de triagem, o objetivo é estimar o risco de o paciente ter a doença ou vir a manifestar os sinais da mesma. Testes diagnósticos tendem a ser mais caros e requerem procedimentos mais elaborados. Testem de triagem podem ser feitos em larga escala, com procedimentos simples, seguros, rápidos e de baixo custo. As anomalias cromossômicas e os defeitos de tubo neural podem ser doenças multifatoriais, associadas à cerca de 5.000 traços gênicos. Mal formações congênitas ocorrem em 3-4% dos recém-nascidos, e na Escandinávia e Japão estima-se que a 2ª causa de mortalidade em neonatos tem origem genética.
A utilização de marcadores bioquímicos, em conjunto com o ultra-som, permite a obtenção de um cálculo estatístico do Risco Fetal para aberrações cromossômicas e tem sido amplamente discutido e aceito como um teste válido para a identificação das Síndromes de Down, de Edward e de Patau e dos DTN, entre o início da 10ª e 13ª semana mais 6 dias de gestação.
Nos anos 80, a combinação de testes duplo (AFP e hCG) e triplo (AFP-alfafetoproteína, hCG e estriol livre) deram início à utilização destes parâmetros como marcadores de anormalidades cromossômicas, através do cálculo do Risco Fetal, no segundo trimestre de gestação.
A introdução da PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) trouxe novos horizontes ao Teste do Risco Fetal. A PAPP-A é produzida durante a gravidez e seus níveis aumentam na fase final da gestação. Vários estudos demonstram que a redução da PAPP-A no 1º trimestre está associada a anomalias cromossômicas no feto. Até então, a detecção pré-natal da maioria dessas doenças exigia a coleta de líquido amniótico ou de vilosidades coriônicas.
Com a introdução de técnicas de ultra-som e de novos marcadores bioquímicos (PAPP-A e _-hCG livre), a combinação destes parâmetros, aumentou a precisão de acerto do Teste do Risco Fetal de 65% no segundo trimestre de gestação para 85% no primeiro trimestre, com um falso-positivo de 5%.
A dosagem da PAPP-A no soro de gestantes, entre a 10ª e a 13ª semana mais seis dias de gestação, associada à dosagem do _-hCG livre, do risco relativo à idade materna e à translucência nucal elevaram a taxa de detecção da Síndrome de Down a 85%, se comparada ao Teste do Risco Fetal realizado no segundo trimestre, com um falso-positivo de 5%, na detecção da Síndrome de Down.
A associação dos testes de triagem pré-natal, expressos em MoM (múltiplos da mediana), o aumento do número de testes específicos e o conhecimento de suas correlações aumentaram a confiabilidade do Teste do Risco Fetal.
O Teste do Risco Fetal oferecido à classe médica e as gestantes, é um procedimento simples, sem risco para o feto, aplicável em larga escala e é indicado a todas as gestantes, independente da idade e de história familiar. A triagem para cromossomopatias só é válida mediante a utilização de vários marcadores, simultaneamente. O risco de a gestante ter um feto mal formado pode ser estimado mediante a combinação da sua idade, peso, altura, idade gestacional, gravidez gemelar, tabagismo, transluscência nucal, etnia e dos marcadores bioquímicos.
INDICAÇÃO DO TESTE DO RISCO FETAL
O Teste do Risco Fetal é indicado a todas as gestantes, independente da idade e da história familiar. A idade materna, isoladamente, é um mau critério para a avaliação do risco para T21, e estima-se que apenas 1 feto com T21 é identificado em cada 250 amniocenteses. Mais de 70% das T21 ocorrem em gestantes com menos de 35 anos, que representam 85% a 90% das gestações.
Correlação do risco para T21 com base, somente, na idade materna:
aos 20 anos: 1/1.500
aos 24 anos: 1/960
aos 30 anos: 1/680
aos 35 anos: 1/380
aos 40 anos: 1/100
aos 44 anos: 1/40
Características da Trissomia do Cromossomo 21 (Síndrome de Down)
Causa cromossômica mais freqüente de retardo mental
Redução da expectativa de vida
Mal formações generalizadas
Incidência na população 1/600 a 1/1.000
Características da Trissomia do Cromossomo 18 (Síndrome de Edwards)
Retardo mental muito severo
Atraso do crescimento
Mal formações generalizadas
Incidência na população: 1/3.000
Características da Trissomia do Cromossomo 13 (Síndrome de Patau)
Cerca de metade morre no 1º mês de vida
Severas anormalidades no SNC
Severo retardo de crescimento intrauterino
Fissura labial e do palato
Incidência na população: 1/5.000
Malformações do tubo neural
Espinha bífida
Anencefalia
Nefrose congênita
Malformação fetal
Morte intra-uterina
Sofrimento fetal
Espinha bífida e anencefalia são as duas causas mais comuns de DTN, e ocorrem em uma a cada 1.000 gestações nos Estados Unidos. Estima-se que ocorram 300.000 casos por ano no mundo.
VANTAGENS DO TESTE DO RISCO FETAL NO 1° TRIMESTRE
Precocidade do diagnóstico (psicologicamente mais aceitável para a paciente)
Redução da perda fetal por um procedimento invasivo (0,5 % de risco de indução de aborto)
Método não invasivo (sangue materno)
Cariótipo somente para a confirmação dos testes com risco elevado
Altas taxas de detecção quando a triagem bioquímica é associada à TN
Redução do número de amniocenteses
Taxa de detecção para T21: 85 %
- Falso positivo: 5 %
Testes do Risco Fetal
1º. Trimestre 2º. Trimestre
Duplo
AFP + ß-hCG livre
Triplo
AFP + ß-hCG livre + estriol livre
ß-hCG livre + PAPP-A + Transluscência nucal (TN)
Quádruplo
AFP + ß-hCG livre + estriol livre + *inibina-A
*ainda não disponível
O Teste do Risco Fetal é um teste de triagem. Os resultados obtidos indicam a probabilidade de uma anomalia na gestação. Um resultado com risco aumentado requer confirmação diagnóstica por outros métodos (cariótipo em líquido amniótico ou em vilosidade coriônica). Um teste com Risco Fetal baixo tem 5% de probabilidade de falso-negativo.
Características do Software para cálculo do Risco Fetal
O Teste do Risco Fetal requer um software adequado para interpretação e cálculo do risco. O software permite ajustar os marcadores bioquímicos com o peso e a idade materna, a idade gestacional e demais parâmetros citados acima. O software permite monitorar os ensaios bioquímicos e identificar possíveis desvios da mediana (mediana esperada, em média, MoM = 1,0) possibilitando a interpretação e ajustes, se necessários. O controle da qualidade interna utiliza controles baixos, médios e altos de valores conhecidos de cada um dos marcadores séricos, a fim de assegurar-se que os resultados obtidos não ultrapassem os limites de segurança e detectar eventuais desvios nos resultados, em qualquer faixa.
HISTÓRICO DA TRIAGEM PARA A SÍNDROME DE DOWN (T21)
1866: Langdon Down descreve as características fenotípicas da SD.
1909: Shuttleworth: (n=350);
- 50% dos casos de SD são de nascimentos ocorridos no climatério;
- gêmeos dizigóticos são afetados desigualmente ;
- gêmeos monozigóticos são afetados igualmente;
- associação à idade materna, fator hereditário.
1924: Crookshank: coleta subcutânea de fluido atrás do pescoço.
1933: Publicação da associação entre a idade materna e o risco para T21.
1959: Identificação de um cromossomo 21 extra.
1960: Descrição das Síndromes de Edwards e de Patau.
1968: Diagnóstico de T21 através de cariótipo de cultura de fluido amniótico, em mulheres com mais de 35 anos.
1970: Triagem da T21 baseada na idade materna:
- amniocentese e cariótipo oferecido a mulheres acima de 40 anos;
- finaI dos anos 70: introdução do Múltiplo da Mediana (MoM);
- amniocentese oferecida a mulheres com 35 anos ou mais (5% das gestantes).
1980: Triagem baseada na idade materna e na concentração de vários substâncias produzidas pela placenta (AFP, hCG total, estriol livre, inibina-A, ß-hCG livre).
1990: Combinação da idade materna e translucência nucal.
1991: Associação de baixos níveis de PAPP-A e níveis aumentados de ß-hCG livre com T21.
Recentes descobertas: idade materna + TN + marcadores bioquímicos no 1° ou 2° trimestre de gestação.
Fonte: Spencer K , Spencer CE,Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a onestop clinic: a review of three years prospective experience. BJOG. 2003 Mar;110(3):281-6.
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